Торговое название
Пирамил® Экстра

Международное непатентованное название
Нет

Лекарственная форма
Капсулы 5 мг/5 мг, 5 мг/10 мг, 10 мг/5 мг, 10 мг/10 мг

Cостав

Одна капсула 5 мг/5 мг содержит

активные вещества: рамиприла 5.000 мг и амлодипина 5.000 мг (эквивалентно 6.934 мг амлодипина бесилата),

Одна капсула 5 мг/10 мг содержит

активные вещества: рамиприла 5.000 мг и амлодипина 10.000 мг (эквивалентно13.868 мг амлодипина бесилата)

Одна капсула 10 мг/5 мг содержит

активные вещества: рамиприла 10.000 мг и амлодипина 5.000 мг (эквивалентно 6.934 мг амлодипина бесилата),

Одна капсула 10 мг/10 мг содержит

активные вещества: рамиприла 10.000 мг и амлодипина 10.000 мг (эквивалентно13.868 мг амлодипина бесилата).

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, с низкой влажностью, натрия крахмала гликолят (тип А), натрия стеарил фумарат .

Состав корпуса и крышечки капсулы (для дозировок 5 мг/5 мг, 5 мг/10 мг, 10 мг/5 мг): титана диоксид (Е171), желатин, железа оксид красный (E 172).

Состав корпуса и крышечки капсулы (для дозировки 10 мг/10 мг): титана диоксид (Е171), желатин, железа оксид желтый (Е 172), железа оксид черный (Е 172), железа оксид красный (E 172).

Описание
Капсулы твердые желатиновые (размер 1) непрозрачным корпусом белого цвета и непрозрачной крышечкой розового цвета. Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета (для дозировки 5 мг/5 мг).

Капсулы твердые желатиновые (размер 1) непрозрачным корпусом белого цвета и непрозрачной крышечкой красно-коричневого цвета. Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета (для дозировки 5 мг/10 мг).

Капсулы твердые желатиновые (размер 1) непрозрачным корпусом белого цвета и непрозрачной крышечкой темно-розового цвета. Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета (для дозировки 10 мг/5 мг).

Капсулы твердые желатиновые (размер 1) непрозрачным корпусом белого цвета и непрозрачной крышечкой коричневого цвета. Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета (для дозировки 10 мг/10 мг).

Фармакотерапевтическая группа
Препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин. АКФ ингибиторы в комбинации с блокаторами «медленных» кальциевых каналов. Рамиприл и амлодипин.

Код АТХ C09BB07

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

РамиприлАбсорбция

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта: Cmax рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая выведение рамиприла с мочой, уровень абсорбции составляет не менее 56%, и не зависит от приема пищи. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет 45%.

Cmax в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. Равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови в условиях применения обычных доз (1 раз в сутки) достигается на 4-й день лечения.

Распределение. Связывание рамиприла с белками крови составляет около 73%, а рамиприлата — около 56%.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется в рамиприлат и в дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновую кислоту и в глюкурониды рамиприла и рамиприлата.

Выведение. Экскреция метаболитов осуществляется преимущественно почками. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько фаз. Благодаря своему мощному насыщающему связыванию с АКФ и медленной диссоциации с ферментом, рамиприлат характеризуется пролонгированной терминальной фазой элиминации при очень низких концентрациях в плазме крови.

После приема многократных доз рамиприла эффективный T½ рамиприлата после приема дозы 5–10 мг составляет 13–17 ч и более длинный после приема более низких доз 1,25–2,5 мг. Разница обусловлена насыщающей способностью фермента связываться с рамиприлатом.

После однократного приема дозы рамиприла признаков содержания рамиприла и его метаболитов в грудном молоке установлено не было. Однако влияние рамиприла на грудное молоко при многократном введении доз препарата остаётся невыясненным.

Пациенты с нарушением функции почек. Почечная экскреция рамиприлата снижается у пациентов с нарушениями функции почек, а почечный клиренс рамиприлата пропорционально зависим от клиренса креатинина. Это приводит к повышению плазменных концентраций рамиприлата, которые уменьшаются медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени, метаболическое превращение рамиприла в рамиприлат замедляется вследствие снижения активности печёночных эстераз, а плазменные уровни рамиприла у этих пациентов повышаются. Однако Cmax рамиприлата у этих пациентов не отличалась от таковой у лиц с нормальной функцией печени.

АмлодипинАбсорбция

После приема внутрь амлодипин почти полностью всасывается, достигая Cmax в плазме крови через 6–12 ч после приема. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Абсолютная биодоступность составляет 64–80%.

Распределение. Объем распределения составляет 21 л/кг массы тела. В исследования in vitro выявлено, что приблизительно 97.5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови.

Метаболизм и выведение. Амлодипин активно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 10% исходного соединения и 60% неактивных метаболитов выводится с мочой, 20–25% — с калом. Конечный период полувыведения (T½) из плазмы крови составляет около 35–50 ч с учетом приема препарата 1 раз в сутки.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени клиренс амлодипина снижается, приводя к более длительному периоду полувыведения и увеличению AUC приблизительно на 40-60%.

Применение у лиц пожилого возраста. Время, необходимое для достижения Cmax амлодипина в плазме крови, одинаковое как у лиц пожилого возраста, так и у пациентов более молодого возраста. У лиц пожилого возраста отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T½. Зарегистрировано увеличение AUC и T½ препарата у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Фармакодинамика

Пирамил Экстра - комбинированный антигипертензивный препарат, в состав которого входят ингибитор АКФ (рамиприл) и блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин).

Рамиприл

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидил-карбоксипептидазу (синонимы: АКФ, кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует преобразование ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует деградации активного вазодилататора - брадикинина. Снижение формирования ангиотензина II и ингибирование деградации брадикинина приводит к расширению сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат способствует снижению секреции альдостерона.

Фармакодинамическое действие

Антигипертензивный эффект

Применение рамиприла вызывает значительное снижение периферического сопротивления артерий. В целом существенных изменений почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации не отмечено. Применение рамиприла у пациентов с АГ приводит к снижению уровня АД в горизонтальном и вертикальном положении без компенсаторного повышения ЧСС.

Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, максимальный эффект развивается через 3-6 часов после приема и сохраняется в течение 24 часов. При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении. При кратковременной отмене не наблюдается выраженного повышения артериального давления (отсутствует синдром отмены).

Амлодипин

Амлодипин угнетает трансмембранный поток ионов кальция в клетках сердца и гладких мышцах сосудов (медленный блокатор кальциевых канальцев или антагонист ионов кальция).

Механизм антигипертензивного действия обусловлен прямым релаксирующим воздействием амлодипина на гладкие мышцы сосудов, что способствует снижению системного периферического сосудистого сопротивления.

Точный механизм, с помощью которого амлодипин устраняет стенокардию, до конца не выяснен, но он может оказывать следующие два действия:

1) амлодипин расширяет периферические артериолы, снижая таким образом общее периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку это не приводит к рефлекторной тахикардии, затраты энергии миокардом и потребность в кислороде снижаются.

2) за счет расширения основных коронарных артерий и артериол, как в нормальных, так и ишемизированных областях, происходит улучшение поставки кислорода. За счет этого увеличивается поставка кислорода в миокард, даже в случае спазма коронарных артерий (вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала).

У пациентов с артериальной гипертензией разовая доза амлодипина обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии. Амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови, поэтому он показан для лечения пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Показания к применению
- артериальная гипертензия, в качестве препарата заместительной терапии, для пациентов, у которых одновременное применение рамиприла и амлодипина в терапевтических дозах, оказывают адекватное действие, как в комбинации, так и по отдельности.

Способ применения и дозы
Препарат Пирамил Экстра применяют строго по назначению врача!

Дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от возраста пациента, профиля заболевания и уровня артериального давления.

Если возникла необходимость в коррекции дозировки, режим дозирования сначала определяется индивидуально при помощи отдельных компонентов рамиприла и амлодипина, а после его определения возможен переход на препарат Пирамил Экстра.

Рекомендуемая суточная доза - 1 капсула определенной дозировки.

Суточную дозу можно повысить до максимальной — 10 мг/10 мг (1 капсула Пирамил Экстра 10 мг/10 мг 1 раз в сутки).

Пирамил Экстра следует принимать в одно и то же время суток, каждый день на протяжении курса лечения, в независимости от приема пищи. Не следует раздавливать или разжёвывать капсулы.

Препарат не подходит для начального этапа терапии.

Пациенты с нарушениями функции печени

У пациентов с нарушением функции печени лечение препаратом следует начинать только под наблюдением врача. Максимальная суточная доза должна составлять 2,5 мг рамиприла.

Пациенты с нарушениями функции почек

Для определения оптимального сочетания начальной и поддерживающей дозы у пациентов с нарушениями функции почек, дозировка препарата подбирается путём индивидуального определения дозировок рамиприла и амлодипина.

Рамиприл слегка подвергается диализу. Пациенты, проходящие процедуру гемодиализа, должны принимать препарат через несколько часов после проведения гемодиализа.

Амлодипин не выводится в процессе диализа. Пациентам, проходящим процедуру диализа, амлодипин следует назначать с особой осторожностью.

В период лечения препаратом Пирамил Экстра требуется контроль функциональной способности почек и содержания калия в сыворотке крови. В случае ухудшения почечной функции применение препарата Пирамил Экстра должно быть прекращено, а его компоненты следует назначать в дозах, откорректированных надлежащим образом.

Применение у пациентов пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста рекомендуется начинать применение препарата с низкой дозы и при повышении дозы следует соблюдать осторожность.

Побочные действия
В отношении рамиприла:

Часто (от ≥ 1/100 до < 1/10)

- головная боль, головокружение, усталость

- гиперкалиемия

- артериальная гипотензия, снижение ортостатического кровяного давления, обмороки

- сухой раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка

- воспаление желудочно-кишечного тракта, нарушения пищеварения, дискомфортные ощущения в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота

- сыпь, в частности, макулопапулёзный дерматит

- мышечные спазмы, миалгии

- боль в груди

Нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100)

- эозинофилия

- подавленное настроение, тревога, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость

- анорексия, снижение аппетита

- вертиго, парестезии, потеря вкуса, извращение вкуса

- нарушения зрения, включая расплывчатость зрения

- ишемия миокарда, включая стенокардии или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, сердцебиение, периферические отеки

- прилив крови к лицу

- бронхоспазм, включая обострение течения астмы, заложенность носа

- панкреатит (сообщалось об очень редких случаях летального исхода, связанных с применением ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, незначительный ангионевротический отёк кишечника, боли в верхней части живота, включая гастрит, запоры, сухость во рту

- повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина

- в исключительных случаях, ангионевротический отек, вызывающий нарушение проходимости дыхательных путей с последующим летальным исходом, зуд, потливость

- артралгия

- почечная недостаточность, в том числе, острая почечная недостаточность, учащение мочеиспускания, тяжёлая форма протеинурии, повышение уровня мочевины в крови, повышение уровня креатинина крови

- снижение либидо, преходящая эректильная импотенция

- гипертермия

Редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000)

- лейкопения (в том числе, нейтропения или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов

- спутанность сознания

- тремор, нарушения равновесия

- конъюнктивит

- нарушение слуха, шум в ушах

- глоссит

- сосудистый стеноз, гипоперфузия, васкулит

- холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения

- эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис

- астения

Очень редко (< 1/10000)

- реакции фоточувствительности

Неизвестной частоты

- поражение костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия

- анафилактические или анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител

- снижение уровня натрия в крови

- нарушение способности к концентрации внимания

- ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и транзиторные ишемии, нарушения психомоторных реакций, ощущение жжения, паросмия

- синдром Рейно

- афтозный стоматит

- острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался в исключительных случаях)

- токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пузырчатка, псориаз в тяжёлой степени, псориазоформный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема и энантема, алопеция

- гинекомастия

В отношении амлодипина:

Часто (от ≥ 1/100 до < 1/10)

- головная боль, головокружение, сонливость (особенно в начале лечения), усталость

- сердцебиение

- прилив крови к лицу

- тошнота, боль в животе

- отеки, отёчность голеностопного сустава

Нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100)

- изменение настроения (включая тревогу), бессонница, депрессия

- тремор, извращение вкуса, обморок, гипестезия, парестезии

- нарушения зрения (в том числе, диплопия)

- звон в ушах

- артериальная гипотензия

- одышка, ринит

- рвота, диспепсия, изменение моторики кишечника (включая диареи и запоры), ощущение сухости во рту

- алопеция, пурпура, изменение цвета кожи, повышенная потливость, зуд, сыпь, экзантема

- артралгии, миалгии, мышечные спазмы, боли в спине

- расстройство мочеиспускания, никтурия, увеличение частоты мочеиспускания

- импотенция, гинекомастия

- боль в груди, слабость, боль, недомогание

- увеличение или снижение массы тела

Редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000)

- спутанность сознания

Очень редко (< 1/10000)

- лейкопения, тромбоцитопения

- аллергические реакции

- гипергликемия

- артериальная гипертензия, периферическая нейропатия

- инфаркт миокарда, аритмии (в том числе, брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий)

- васкулит

- кашель

- панкреатит, гастрит, гиперплазия десен

- желтуха*, гепатит*

- ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, отек Квинке, фотосенсибилизация

- повышение уровня печёночных ферментов*

* в большинстве случаев с холестазом

Противопоказания
- повышенная чувствительность к рамиприлу (или ингибиторам АПФ), амлодипину, производным дигидропиридина, и/или любому из вспомогательных веществ

- детский и подростковый возраст до 18 лет

в отношении рамиприла

- совместное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2)

- наличие в анамнезе ангионевротического отёка (наследственного, идиопатического или возникшего на почве предыдущего ангионевротического отёка, вызванного применением ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II (AРАТ II)

-экстракорпоральное лечение, сопровождающееся контактом крови с отрицательно заряженными поверхностями

- выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной действующей почки

- беременность и период лактации

- рамиприл не следует назначать пациентам с гипотензивными или гемодинамически нестабильными состояниями

в отношении амлодипина

- тяжёлая форма гипотензии

- шок (в том числе, кардиогенный шок)

- сужение сосудов, препятствующее оттоку крови из левого желудочка (например, аортальный стеноз тяжёлой степени)

- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после перенесённого острого инфаркта миокарда

Лекарственные взаимодействия
Рамиприл

Противопоказанные комбинации

Препараты, содержащие алискирен: совместное применение препарата Пирамил Экстра с лекарственными препаратами, содержащими алискирен, противопоказана пациентам с сахарным диабетом или умеренной - тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/ 1,73 м2) и не рекомендуется другим пациентам.

Экстракорпоральное лечение, сопровождающееся контактом крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с определенными мембранами с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитриловыми), а также аферез ЛПНП с декстран сульфатом, из-за повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Если требуется такое лечение, следует рассмотреть вопрос об использовании другого типа мембран для диализа или антигипертензивных средств другой категории.

Применять с осторожностью

При одновременном приеме с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками и другими активными веществами, повышающими плазменные уровни калия (в том числе, с антагонистами рецепторов ангиотензина II, триметопримом, такролимусом, циклоспорином) возможно развитие гиперкалиемии, поэтому необходим тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

При одновременном приеме с антигипертензивными препаратами (например диуретиками) и другими препаратами, которые могут уменьшить артериальное давление (например нитратами, трициклическими антидепрессантами, анестетиками, алкоголем, баклофеном, альфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) возможно потенцирование риска артериальной гипотензии. При одновременном приеме с вазопрессорными симпатомиметиками и другими препаратами (например, изопротеренолом, добутамином, допамином, адреналином), возможно снижение антигипертензивного эффекта рамиприла, поэтому рекомендуется проведение мониторинга артериального давления.

При одновременном приеме с аллопуринолом, иммунодепрессантами, кортикостероидами, прокаинамидом, цитостатиками и другими препаратами, которые могут изменить количество клеток крови, повышается вероятность развития гематологических реакций.

Соли лития: при одновременном приеме ингибиторов АПФ с препаратами лития возможно уменьшение его выделения и, соответственно, увеличение концентрации лития в крови с последующим повышением его токсичности. Необходим регулярный контроль уровня лития.

При одновременном приеме с противодиабетическими средствами (включая, инсулин) могут развиться гипогликемические реакции. Рекомендуется строго контролировать уровень глюкозы в крови.

При одновременном приеме с нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетилсалициловой кислотой возможно снижение антигипертензивного эффекта рамиприла. Кроме того, сочетанное применение ингибиторов АПФ и НПВС может вызвать развитие гиперкалиемии и повысить риск нарушения функции почек.

Амлодипин

Влияние других лекарственных средств на амлодипин

Ингибиторы CYP 3A4: сочетанное применение амлодипина с ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторы протеазы, азольные фунгициды, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значительному увеличению воздействия амлодипина. Клинически эти изменения фармакокинетики могут быть более выражены у пожилых людей. При этом требуется проведение клинического контроля и коррекция дозировки.

Индукторы CYP 3A4: данных о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение препарата с индукторами CYP 3A4 (например, рифампицином или препаратами зверобоя) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует с осторожностью применять амлодипин вместе с индукторами CYP 3A4.

Не рекомендуется применять амлодипин вместе с грейпфрутом или с грейпфрутовым соком, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть повышена, что приведет к усилению гипотензивного эффекта препарата.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства

Амлодипин может усиливать эффект других антигипертензивных препаратов. Клинические исследования взаимодействия не показали влияния амлодипина на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, этанола, варфарина или циклоспорина. Амлодипин не влияет на лабораторные показатели.

Особые указания
У пациентов, принимающих диуретики, препарат следует назначать с осторожностью,

вследствие риска нарушения водно-электролитного баланса. У этих пациентов следует контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Рамиприл

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Не рекомендуется двойная блокада РААС посредством комбинированного приема Пирамил Экстра и алискирена вследствие повышенного риска развития гипотензии и гиперкалиемии и изменения почечной функции.

Не рекомендуется совместное применение препарата Пирамил Экстра с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2).

Пациенты с повышенным риском возникновения гипотензии:

- Пациенты с гиперактивированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) подвергаются существенному риску острого падения артериального давления и ухудшения функции почек вследствие ингибирования АПФ, в особенности, когда ингибиторы АПФ или сопутствующие мочегонные средства назначаются впервые, или впервые происходит повышение их дозировки. Если проявление гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы представляется возможным, то следует, при необходимости, организовать медицинское наблюдение, в том числе, мониторинг артериального давления:

у пациентов с тяжелой гипертензией;

у пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;

у пациентов с гемодинамически выраженным притоком к левому желудочку или затруднённым оттоком из него (например, стеноз аорты или митрального клапана);

у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии единственной действующей почки;

у пациентов с существующими (или возможными) нарушениями водно-электролитного баланса (включая пациентов, принимающих мочегонные средства);

у пациентов с циррозом печени и/или асцитом

у пациентов, перенесших сложную хирургическую операцию, или подвергавшихся анестезии с применением препаратов, вызывающих гипотензию

В целом, рекомендуется проведение коррекции состояний обезвоживания, гиповолемии или дефицита солей до начала лечения (у больных с сердечной недостаточностью, однако, должны быть тщательно взвешены все плюсы и минусы таких мероприятий, с учётом риска объёмной перегрузки).

у пациентов с транзиторной (преходящей) или постоянной сердечной недостаточностью после перенесённого инфаркта миокарда

у пациентов с риском развития кардиальной или церебральной ишемии или в случаях острой гипотензии.

На начальном этапе лечения требуется тщательное медицинское наблюдение.

Хирургическое вмешательство

Если это возможно, то лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.

Контроль функции почек

Функцию почек следует оценивать до и во время проведения лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушением функции почек. Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.

Ангионевротический отек

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали ангионевротический отек. В случае развития ангионевротического отека прием препарата Пирамил Экстра следует прекратить. Следует немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение по меньшей мере 12–24 ч и может быть выписан после полного исчезновения симптомов. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, выявляли ангионевротический отек кишечника. Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).

Анафилактические реакции при десенсибилизации

При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличивается. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием рамиприла.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали возникновение гиперкалиемии. В группу пациентов с повышенным риском развития гиперкалиемии входят пациенты с почечной недостаточностью, пациенты пожилого возраста (старше 70 лет), пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, или пациенты, которые принимают соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, способствующие повышению уровня калия в плазме крови, а также пациенты при таких состояниях, как обезвоживание, острая сердечная недостаточность или метаболический ацидоз. Если одновременное применение вышеуказанных лекарственных средств будет принято целесообразным, то рекомендуется проведение регулярного контроля уровня калия в сыворотке крови.

Нейтропения/агранулоцитоз

Поступали редкие сообщения о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и угнетении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Рекомендуется более частый контроль на начальном этапе лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также пациентов с сопутствующими коллагенозами (например, системной красной волчанкой или склеродермией), и у всех пациентов, принимавших другие лекарственные средства, которые могли вызвать изменения картины крови.

Этнические различия

Ингибиторы АПФ способствуют повышению частоты возникновения ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может проявлять меньшую эффективность при снижении кровяного давления у пациентов негроидной расы, в сравнении с пациентами других рас. Возможно, это происходит из-за высокой распространенности артериальной гипертензии с низким уровнем ренина у пациентов негроидной расы.

Кашель

Имеются сообщения о возникновении кашля после приема ингибиторов АПФ. Характерной особенностью кашля является его сухость и стойкость, а также исчезновение его проявлений после прекращения терапии. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, следует рассматривать в рамках дифференциальной диагностики кашля.

Амлодипин

Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе установлена не была.

Применение у пациентов с сердечной недостаточностью

Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с сердечной недостаточностью. В ходе продолжительного плацебо-контролируемого исследования с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV класса по NYHA) были зарегистрированы случаи отёка легких, частота возникновения которых была выше в группе с назначением амлодипина, в сравнении с группой плацебо, но это не сопровождалось более тяжёлой сердечной недостаточностью.

С осторожностью следует назначать блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как в ином случае данные препараты могут увеличить риск будущих сердечнососудистых осложнений и смертности.

Применение у пациентов с нарушениями функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени период полувыведения амлодипина более продолжителен, а значения AUC выше; рекомендации по дозировке не установлены. Поэтому амлодипин следует начинать с минимального уровня диапазона дозирования с соблюдением осторожности, как на начальном этапе лечения, так и при увеличении дозы. Медленное изменение дозы и тщательный мониторинг могут потребоваться при введении пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Применение у пожилых пациентов

Пожилые пациенты должны принимать амлодипин с осторожностью.

Беременность и период лактации

Рамиприл

Не рекомендуется применение препарата во время кормления грудью. Решение о продлении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении терапии препаратом должно быть принято с учетом пользы от грудного вскармливания для ребенка и пользы применения препарата матери.

Эпидемиологические данные, свидетельствующие о риске тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ во время I триместра беременности, не являются достаточно убедительными, однако не следует исключать незначительное увеличение такого риска.

Если существует необходимость продолжения терапии с применением ингибиторов АПФ, то пациентки, планирующие беременность, должны изменить терапевтический режим на альтернативное антигипертензивное лечение, которое отвечает требованиям безопасности при его назначении во время беременности. При подтверждении беременности лечение с применением ингибиторов АПФ должно быть немедленно прекращено, и, при необходимости, должно быть начато применение альтернативной терапии.

Экспозиция ингибиторов АПФ в течение II и III триместров беременности, как известно, вызывает фетотоксичность у людей (нарушение развития почек плода, олигогидрамнион, замедление окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если экспозиция ингибиторов АПФ происходит в течение II триместра беременности, то рекомендуется проведение УЗИ функции почек и развития костей черепа. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ, должны внимательно наблюдаться на предмет возможного развития гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.

Амлодипин

Безопасность амлодипина при беременности у женщин не была установлена. Применение в период беременности рекомендуется только тогда, когда нет более безопасной альтернативы и когда сама болезнь несет больший риск для матери и плода.

Период лактации

Рамиприл

Поскольку нет достаточной информации о применении рамиприла в период кормления грудью, его не рекомендуется применять и отдают предпочтение альтернативным методам лечения с более определёнными профилями безопасности, особенно в случае новорожденного или преждевременно родившегося ребенка.

Амлодипин

Неизвестно, выделяется ли амлодипин в грудное молоко. Решение о продлении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении терапии амлодипином должно быть принято с учетом пользы от грудного вскармливания для ребенка и пользы применения амлодипина матери.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управления транспортными средствами и потенциально опасными механизмами

Препарат может иметь незначительное или умеренное влияние на скорость реакции при управлении транспортными средствами и машинами. Некоторые побочные эффекты (например, симптомы снижения артериального давления, такие как головокружение, головная боль, усталость) могут нарушить способность сосредоточиться и реагировать, поэтому это может повлиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе другими механизмами. В особенности, это может происходить в начале лечения или при переходе с приема других препаратов. Рекомендуется проявлять осторожность, особенно в начале лечения.

Передозировка
Рамиприл. Симптомы, вызванные передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать чрезмерную периферическую вазодилатацию (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность. Состояние пациента следует тщательно контролировать.

Лечение. Предложенные меры включают первичную детоксикацию (промывание желудка, назначение сорбентов) и средства для восстановления гемодинамической стабильности, включая назначение агонистов α1-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из общего кровообращения путем гемодиализа. Амлодипин. Данные о случаях умышленной передозировки у людей ограничены.

Симптомы. На основе имеющихся данных предполагают, что сильная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Выраженной и длительной системной артериальной гипотензии, включая кардиогенный шок с летальным исходом, не зарегистрировано.

Лечение. Клинически значимая артериальная гипотензия вследствие передозировки амлодипина требует активных мер лечения, включая частый контроль показателей сердечной и дыхательной функции, приподнятое положение конечностей и контроль за ОЦК и диурезом. При отсутствии противопоказаний возможно применение (с осторожностью) сосудосуживающих средств, с целью восстановления сосудистого тонуса и артериального давления. С целью устранения последствий блокады кальциевых каналов может оказаться эффективным в/в введение глюконата кальция.

В некоторых случаях может быть эффективным промывание желудка. В исследовании с участием здоровых добровольцев было показано, что применение активированного угля в течение 2 часов после приема 10 мг амлодипина значительно уменьшало его абсорбцию. Поскольку амлодипин тесно связывается с белками, то проведение гемодиализа мало эффективно.

Форма выпуска и упаковка
По 6 капсул в контурную ячейковую упаковку из ламината полиамид/алюминий/поливинилхлорид и фольги алюминиевой.

По 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия отпуска из аптек
По рецепту

Условия хранения
Хранить при температуре не выше 30 °C, в защищенном от света месте, в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения
3 года

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.